A recusa do plano de saúde não encerra a discussão. Medicamentos como Keytruda, Opdivo e Lynparza são frequentemente negados pelos convênios, mesmo com prescrição médica. A via judicial pode garantir o acesso ao tratamento.
A farmácia de alto custo do Estado (CEAF/SUS) fornece gratuitamente alguns medicamentos oncológicos padronizados nos Protocolos Clínicos do Ministério da Saúde. É sempre a primeira via a tentar.
O problema é que medicamentos de imunoterapia e terapia-alvo de última geração — como Keytruda (Pembrolizumabe) e Opdivo (Nivolumabe) — frequentemente não estão disponíveis na rede pública. Nesses casos, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o tratamento pela via judicial.
Planos de saúde têm obrigação legal de cobrir tratamentos oncológicos prescritos por médico e registrados na ANVISA. A recusa, em muitos casos, contraria a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.
Em dezembro de 2024, o STJ fixou que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, independentemente de constar no rol da ANS. A via judicial permite questionar essa negativa.
Imunoterapia para câncer de pulmão, mama, colorretal, bexiga e outros. Um dos mais prescritos e mais negados pelos planos.
Imunoterapia para melanoma, câncer de pulmão, rim e outros. Frequentemente negado por não constar no rol da ANS para determinadas indicações.
Terapia-alvo para câncer de mama e ovário com mutação BRCA. Negado frequentemente por ser de uso oral domiciliar.
Anticorpo monoclonal para linfomas e leucemia linfocítica crônica. Cobertura frequentemente contestada pelas operadoras.
Inibidor de tirosina quinase para leucemia linfocítica crônica e linfoma. Negado por uso oral domiciliar ou por indicação fora do rol.
Atuamos em qualquer caso de medicamento oncológico de alto custo negado pelo plano, independentemente do nome ou fabricante.
Os valores são estimativas de mercado. Os planos alegam frequentemente que o medicamento não está no rol da ANS, que é de uso domiciliar ou que é experimental — argumentos que o STJ já considerou abusivos em diversas decisões.
Imunoterapia, terapia-alvo, hormonioterapia e quimioterapia oral negadas pelo convênio.
Medicamentos para carcinoma de células não pequenas com cobertura recusada.
Terapias hormonais de nova geração e agentes antineoplásicos negados pelo plano.
Anticorpos monoclonais e esquemas combinados não cobertos pelo convênio.
Inibidores e imunoterapias de alto custo com cobertura negada pelo plano.
Qualquer diagnóstico oncológico com medicamento negado pelo plano de saúde.
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Verificamos a prescrição, o histórico de negativas e a fundamentação jurídica disponível para o seu caso, considerando a legislação vigente e a jurisprudência do STJ.
Apresentamos os honorários e formalizamos a contratação em contrato. Orientamos a coleta dos documentos necessários para o ingresso da ação.
Ingressamos com a ação e acompanhamos o processo. Você é informado de cada movimentação relevante até a decisão final.
Orientamos em cada etapa. Na maioria dos casos, os documentos já estão com o paciente ou com o médico assistente.
Dúvidas comuns de pacientes de Atibaia, Bragança Paulista e Itatiba que tiveram Keytruda, Opdivo, Lynparza ou outros medicamentos oncológicos negados pelo convênio.
A negativa contraria a Lei 9.656/98 e o CDC quando há prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA. Medicamentos como Keytruda (Pembrolizumabe), Opdivo (Nivolumabe) e Lynparza (Olaparibe) são frequentemente negados, mas a via judicial permite questionar essa recusa. Cada caso é analisado individualmente.
Quando a farmácia de alto custo do Estado (CEAF/SUS) não disponibiliza o medicamento prescrito, o plano de saúde pode ser responsabilizado judicialmente pelo fornecimento. Medicamentos de imunoterapia e terapia-alvo de nova geração frequentemente não estão na lista do SUS, o que fortalece o argumento contra o plano.
Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 permite cobertura de medicamentos fora do rol quando há prescrição médica fundamentada, registro na ANVISA e indicação clínica. Em 2024, o STJ fixou que é abusiva a negativa de medicamento antineoplásico oral prescrito para câncer, independentemente do rol.
O custo elevado do medicamento não é justificativa legal para a negativa. Tanto o Keytruda (Pembrolizumabe) quanto o Opdivo (Nivolumabe) têm registro na ANVISA e são prescritos por oncologistas para diversas indicações. A negativa baseada em custo é considerada abusiva pela jurisprudência do STJ e do TJSP.
Não. O acesso ao Judiciário é um direito constitucional. A rescisão do plano motivada por ação judicial do beneficiário é prática ilegal e sujeita a operadora a sanções adicionais perante a ANS e o Judiciário.
A negativa formal facilita a documentação, mas não é requisito indispensável. A demora excessiva na resposta ou ausência de cobertura já podem embasar a ação. Cada caso é analisado individualmente para identificar o melhor caminho.
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